Onychomycose (champignons des ongles)

L'onychomycose est une infection des ongles causée par des champignons ; c'est la maladie unguéale la plus fréquente chez l'adulte. Elle peut toucher aussi bien les ongles des pieds que ceux des mains, bien qu'environ 90 % des cas apparaissent aux pieds.

L'infection commence généralement au bord libre de l'ongle et, si elle n'est pas traitée, progresse lentement jusqu'à toucher une partie importante voire la totalité de l'ongle. Outre son impact esthétique, elle peut provoquer des douleurs, une gêne à la marche et favoriser des infections bactériennes, surtout chez les personnes diabétiques ou présentant des problèmes circulatoires.

C'est une maladie très fréquente, mais qui demande de la patience, car les ongles poussent lentement et la guérison complète peut prendre plusieurs mois.

La plupart des onychomycoses sont causées par des champignons dermatophytes, principalement Trichophyton rubrum et Trichophyton interdigitale. Plus rarement, elles peuvent être dues à des levures (Candida) ou à des moisissures non dermatophytes.

Comment se transmet-elle ? L'infection peut s'acquérir dans les douches et vestiaires publics, les piscines et les gymnases, par contact avec des personnes infectées, en partageant des coupe-ongles, des limes ou des ciseaux, ou à partir d'un pied d'athlète déjà existant. De fait, beaucoup de personnes développent d'abord une teigne des pieds (pied d'athlète) puis les champignons envahissent les ongles.

Quels facteurs augmentent le risque ? Âge avancé, pied d'athlète, transpiration excessive, chaussures fermées pendant de nombreuses heures, microtraumatismes répétés (sport, course, randonnée), diabète, mauvaise circulation, psoriasis, immunodépression et antécédents familiaux.

Les changements apparaissent lentement. L'ongle peut présenter un changement de couleur (jaune, blanc, brun ou gris), un épaississement, une fragilité, un effritement, un décollement de l'ongle (onycholyse), une accumulation de matière sous l'ongle, une perte de brillance et une déformation progressive.

Lorsque l'infection progresse peuvent apparaître des douleurs à la marche, une difficulté à couper les ongles et une gêne au port de certaines chaussures.

Onychomycose sous-unguéale distale et latérale. C'est la forme la plus fréquente. Elle commence au bord libre de l'ongle et progresse lentement vers la racine.

Onychomycose superficielle blanche. Elle produit des taches blanches à la surface de l'ongle.

Onychomycose proximale. Elle commence près de la cuticule. Elle est moins fréquente et peut s'observer chez les personnes immunodéprimées.

Onychomycose dystrophique totale. Elle représente la phase la plus avancée, avec une destruction presque complète de l'ongle.

Bien que l'aspect de l'ongle puisse être très évocateur, tous les ongles jaunes ou épaissis n'ont pas de champignons. D'autres maladies peuvent beaucoup y ressembler, comme le psoriasis unguéal, les traumatismes répétés, le lichen plan, le vieillissement de l'ongle ou l'eczéma.

Pour cette raison, il est recommandé, dans la mesure du possible, de confirmer le diagnostic avant de commencer des traitements prolongés. Les examens les plus utilisés sont l'examen microscopique avec de l'hydroxyde de potassium (KOH), la culture mycologique et, dans certains centres spécialisés, la PCR pour champignons.

Le traitement dépend du nombre d'ongles atteints, de l'étendue de l'infection, de la vitesse de progression et de l'état général du patient.

Antifongiques topiques. Ils sont utiles lorsque seule une petite partie de l'ongle est atteinte et que la matrice (racine) n'est pas touchée. Les plus utilisés sont l'amorolfine et le ciclopirox en vernis. Ils nécessitent des applications pendant plusieurs mois.

Antifongiques oraux. Ils constituent le traitement le plus efficace lorsqu'une grande partie de l'ongle est atteinte, que plusieurs ongles sont malades, qu'il existe une atteinte de la matrice ou que le traitement topique n'a pas fonctionné. Les plus utilisés sont la terbinafine (traitement de première intention pour la plupart des onychomycoses à dermatophytes), l'itraconazole et le fluconazole.

Ces traitements doivent être prescrits et surveillés par un médecin. Dans certains cas, des analyses de sang peuvent être nécessaires avant ou pendant le traitement, surtout en cas de maladies hépatiques ou de prise d'autres médicaments.

Il est important de comprendre que le traitement élimine le champignon, mais que l'ongle a besoin de temps pour repousser, et sa croissance est lente.

Environ, les ongles des mains mettent 4 à 6 mois à se renouveler, et les ongles des pieds 12 à 18 mois, voire davantage chez certaines personnes. C'est pourquoi un ongle peut continuer à avoir un mauvais aspect pendant des mois même si le traitement a été efficace.

Pour favoriser la guérison et éviter les rechutes, gardez les pieds bien secs et séchez soigneusement entre les orteils, changez les chaussettes tous les jours, utilisez des chaussures respirantes et alternez les chaussures pour permettre leur séchage complet. Ne partagez pas de coupe-ongles ni de limes, coupez les ongles droits et pas trop courts, et traitez aussi le pied d'athlète s'il est présent.

De nombreuses rechutes se produisent parce que les chaussures restent contaminées. Il peut être utile d'alterner les chaussures, de les laisser sécher complètement, d'utiliser des sprays ou poudres antifongiques lorsqu'ils sont indiqués, de changer les semelles très détériorées et de maintenir l'intérieur des chaussures sec.

Pouvez-vous utiliser du vernis à ongles ? Cela dépend du traitement. Lorsqu'on utilise des vernis antifongiques, il est généralement recommandé d'éviter les vernis cosmétiques, car ils peuvent diminuer leur efficacité. Consultez toujours votre médecin avant de les utiliser.

Qu'en est-il des salons de manucure et de pédicure ? Il est important de se rendre dans des centres qui stérilisent correctement le matériel, utilisent des instruments désinfectés et respectent des mesures d'hygiène adéquates. Si vous apportez votre propre matériel personnel (coupe-ongles, limes, etc.), vous réduisez encore davantage le risque de contagion.

Vous devez consulter si une douleur intense apparaît, s'il y a du pus autour de l'ongle, si l'ongle se décolle complètement, si vous êtes diabétique, si vous présentez des problèmes de circulation, si vous êtes immunodéprimé ou si le traitement n'apporte pas d'amélioration.

Vous devez également consulter si des changements très foncés ou noirs apparaissent sur un seul ongle, car ils peuvent nécessiter d'écarter d'autres maladies, y compris un mélanome sous-unguéal.

• Mythe : Les taches jaunes sont toujours des champignons. Réalité : Non. De nombreuses maladies produisent des altérations similaires.
• Mythe : Le traitement fonctionne en quelques semaines. Réalité : L'élimination du champignon peut être rapide, mais l'ongle met des mois à se régénérer complètement.
• Mythe : Quand l'ongle s'améliore, je peux arrêter le traitement. Réalité : Il faut toujours terminer la posologie indiquée par le médecin.
• Mythe : Les remèdes maison au vinaigre ou au citron éliminent les champignons. Réalité : Il n'existe pas de preuves scientifiques suffisantes démontrant qu'ils guérissent une onychomycose.
• Mythe : Si je n'ai qu'un seul ongle atteint, cela ne vaut pas la peine de le traiter. Réalité : Sans traitement, l'infection s'étend généralement lentement aux autres ongles ou favorise le pied d'athlète.

Ces dernières années, on observe une augmentation de la résistance des champignons aux antifongiques, un phénomène qui touche aussi certaines onychomycoses. Lorsqu'un ongle ne s'améliore pas malgré un traitement bien conduit, l'une des causes possibles est que le champignon responsable soit moins sensible au médicament utilisé.

La résistance a surtout été décrite vis-à-vis de la terbinafine, en lien avec des mutations du gène de l'enzyme squalène époxydase (SQLE) de certains dermatophytes. L'émergence de Trichophyton indotineae, un dermatophyte responsable de mycoses étendues et difficiles à traiter, est également préoccupante.

C'est pourquoi, devant une onychomycose qui ne répond pas, le médecin peut demander une culture ou des tests moléculaires pour identifier le champignon et, si nécessaire, changer d'antifongique ou prolonger le traitement. Vous pouvez approfondir ce sujet dans notre actualité scientifique sur la résistance aux antifongiques.

Outre les antifongiques topiques et oraux, il existe des techniques par dispositifs proposées pour l'onychomycose, en particulier le laser (souvent de type Nd:YAG). Ils agissent en chauffant l'ongle pour endommager le champignon, sans effet sur le reste de l'organisme.

Ils peuvent être une option chez les personnes qui ne peuvent pas prendre d'antifongiques oraux (interactions, maladie du foie) ou qui préfèrent les éviter. Cependant, les preuves scientifiques disponibles restent limitées et les résultats variables ; ils ne remplacent donc généralement pas les traitements antifongiques classiques.

D'autres techniques, comme la thérapie photodynamique ou l'ablation partielle de l'ongle dans des cas sélectionnés, peuvent compléter le traitement médicamenteux. L'indication doit être évaluée au cas par cas.

Diabète et troubles de la circulation. Chez ces personnes, l'onychomycose est plus fréquente et peut favoriser plaies, ulcères et infections bactériennes du pied. Le soin des pieds et un traitement précoce sont particulièrement importants.

Personnes âgées. Les ongles poussent plus lentement, les interactions médicamenteuses sont plus nombreuses et la guérison est plus lente. On cherche parfois à contrôler les symptômes et à éviter les complications plutôt qu'à obtenir un ongle parfait.

Enfants. L'onychomycose est rare dans l'enfance. Lorsqu'elle survient, les ongles poussent plus vite et répondent bien, mais le traitement doit toujours être adapté à l'âge et au poids, sur indication médicale.

Dans les onychomycoses étendues, avec atteinte de la matrice ou lorsqu'un seul traitement n'a pas suffi, le médecin peut choisir d'associer un antifongique oral à un vernis antifongique topique. Cette stratégie vise à attaquer le champignon de l'intérieur et de l'extérieur, et peut améliorer les taux de guérison dans les cas difficiles.

Le choix de l'antifongique oral (terbinafine, itraconazole ou fluconazole) dépend du type de champignon, des autres maladies et des médicaments pris par le patient. Vous pouvez consulter leurs différences dans notre comparatif des antifongiques oraux.

• L'onychomycose est l'infection fongique la plus fréquente des ongles.
• Tous les ongles jaunes ou épaissis n'ont pas de champignons ; il faut confirmer le diagnostic dès que possible.
• Les traitements topiques conviennent aux formes légères ; les formes étendues nécessitent généralement des antifongiques oraux.
• La guérison complète dépend de la croissance d'un ongle neuf et peut prendre jusqu'à 12-18 mois aux pieds.
• Traiter simultanément le pied d'athlète et maintenir une bonne hygiène des chaussures réduit le risque de rechute.
• En cas de douleur, de pus, de diabète ou de changements foncés sur un seul ongle, il est important de consulter le médecin.