Psoriasis unguéal

Le psoriasis unguéal est l'atteinte des ongles causée par le psoriasis. Il peut apparaître sur les ongles des mains, des pieds ou des deux, et se présenter aussi bien chez les personnes atteintes de psoriasis cutané connu que chez les patients sans lésions évidentes sur la peau.

Il touche différentes structures de l'ongle : la matrice unguéale, où se forme l'ongle ; le lit unguéal, sur lequel il repose ; et les replis périunguéaux, qui entourent l'ongle. Selon la zone atteinte, les changements visibles peuvent être différents. Le psoriasis unguéal n'est pas contagieux et n'est pas causé par une infection.

Le psoriasis est une maladie inflammatoire immunomédiée. Chez les personnes prédisposées, le système immunitaire génère une inflammation qui accélère et altère la croissance normale des cellules de la peau et de l'ongle.

Son apparition est favorisée par la prédisposition génétique, le psoriasis cutané, l'arthrite psoriasique, les traumatismes répétés, la manipulation des ongles, le stress, le tabagisme, le surpoids et d'autres facteurs inflammatoires. Les petits traumatismes peuvent déclencher ou aggraver les lésions par le phénomène de Koebner.

Les changements dépendent de la partie de l'ongle atteinte.

Altérations de la matrice unguéale. Peuvent apparaître de petites dépressions à la surface (pitting unguéal), des sillons transversaux, une rugosité, une fragilité, un effritement de la lame unguéale et une perte partielle ou importante de l'ongle dans les cas graves.

Altérations du lit unguéal. Peuvent apparaître la tache d'huile ou tache saumon (une coloration jaunâtre ou rougeâtre sous l'ongle), la séparation de l'ongle du lit (onycholyse), l'épaississement sous l'ongle ou hyperkératose sous-unguéale, de petites hémorragies linéaires, une coloration jaunâtre ou blanchâtre et une accumulation de matériel sous l'ongle.

Autres symptômes. Il peut aussi produire douleur, sensibilité, difficulté à écrire, boutonner ou manipuler des objets, gêne à la marche s'il touche les pieds, limitation fonctionnelle et impact esthétique et émotionnel.

Le diagnostic repose généralement sur l'histoire clinique et l'examen des ongles, de la peau et des articulations. Le médecin évaluera le nombre d'ongles atteints, le type et la gravité des lésions, la présence de psoriasis dans d'autres zones, la douleur ou la raideur articulaire, les antécédents familiaux et les éventuels traumatismes ou manucures agressives. La dermatoscopie unguéale peut aider à identifier des signes caractéristiques.

Oui. Le psoriasis unguéal peut ressembler à une onychomycose car les deux altérations peuvent produire épaississement, changement de couleur, onycholyse et accumulation de matériel sous l'ongle. De plus, les deux maladies peuvent coexister.

En cas de doute, on peut réaliser un examen direct, une culture mycologique, une étude histologique du matériel unguéal ou des techniques moléculaires dans certains cas. Il n'est pas recommandé de commencer un traitement antifongique prolongé sans confirmer d'abord l'existence d'une infection.

La biopsie unguéale est rarement nécessaire, mais peut être envisagée lorsque le diagnostic n'est pas clair et que d'autres examens ne permettent pas d'exclure d'autres maladies.

Le traitement dépend du nombre d'ongles atteints, de l'intensité des lésions, de la zone de l'ongle touchée, de la douleur ou de la limitation fonctionnelle, de la présence de psoriasis cutané et de l'existence d'une arthrite psoriasique. Les ongles poussent lentement, c'est pourquoi les résultats mettent des mois à devenir visibles.

Traitements topiques. Ils sont plus utiles lorsque l'atteinte est légère et touche peu d'ongles. On peut utiliser des corticoïdes topiques, des dérivés de la vitamine D comme le calcipotriol, des combinaisons de corticoïde et de calcipotriol, le tazarotène, le tacrolimus dans certains cas et des préparations à base d'urée ou d'acide salicylique pour réduire l'épaississement. Il est parfois nécessaire d'appliquer le médicament autour de l'ongle et pas seulement sur sa surface.

Infiltrations. Les infiltrations de corticoïdes autour de la matrice ou du lit peuvent être utiles dans certains ongles très atteints. Elles peuvent produire des gênes et doivent être réalisées par un professionnel expérimenté.

Traitements systémiques. Ils sont envisagés lorsqu'il existe de nombreux ongles atteints, une douleur ou une limitation fonctionnelle, un psoriasis cutané modéré ou grave, une arthrite psoriasique ou lorsque les traitements locaux ne suffisent pas. Parmi les options figurent le méthotrexate, la ciclosporine, l'acitrétine, l'aprémilast, le deucravacitinib et les traitements biologiques dirigés contre le TNF, l'IL-17, l'IL-12/23 ou l'IL-23. Les biologiques sont souvent particulièrement efficaces en cas d'atteinte unguéale importante associée à un psoriasis étendu ou à une arthrite psoriasique.

Traitement d'une infection associée. Si une onychomycose concomitante est confirmée, elle doit être traitée de façon spécifique avec des antifongiques topiques ou oraux, selon le cas.

Pour éviter l'aggravation, il est recommandé de garder les ongles courts, de les limer doucement, d'éviter d'arracher les cuticules ou les peaux, de ne pas racler le matériel accumulé sous l'ongle, d'utiliser des gants pour les tâches humides ou avec des produits chimiques, d'éviter les chocs et la pression répétée, de porter des chaussures larges si les ongles des pieds sont atteints, d'hydrater ongles et cuticules quotidiennement, d'éviter les manucures agressives, les ongles acryliques et les retraits traumatiques de vernis, et de ne pas se ronger les ongles. Les vernis cosmétiques peuvent être utilisés s'ils n'irritent pas et se retirent en douceur.

Il est recommandé de consulter si apparaissent des dépressions, un épaississement ou une séparation de plusieurs ongles, si les changements sont persistants, s'il existe une douleur, si la marche ou l'usage des mains est difficile, s'il y a du psoriasis sur la peau, si apparaissent une raideur, une douleur ou un gonflement des articulations, si un seul ongle présente une altération progressive inexpliquée, si l'on suspecte une infection par des champignons ou si le traitement habituel n'apporte pas d'amélioration.

La présence de psoriasis unguéal peut s'associer à un risque accru d'arthrite psoriasique, c'est pourquoi les symptômes articulaires doivent être évalués.

• Mythe : Le psoriasis unguéal est un champignon. Réalité : Non. C'est une maladie inflammatoire, bien qu'elle puisse coexister avec une infection par des champignons.
• Mythe : Il est contagieux. Réalité : Il ne se transmet pas par contact, piscines, douches ni ustensiles.
• Mythe : S'il ne touche que les ongles, ce ne peut pas être du psoriasis. Réalité : Il peut apparaître sans lésions cutanées évidentes.
• Mythe : Les ongles guérissent en quelques semaines. Réalité : L'amélioration est lente car l'ongle doit repousser.
• Mythe : Arracher ou couper toute la partie altérée accélère la guérison. Réalité : La manipulation peut aggraver l'inflammation et provoquer de nouvelles lésions.
• Mythe : Tous les patients ont besoin d'un traitement systémique. Réalité : Les cas légers peuvent être contrôlés avec un traitement local et des mesures de protection.

• Le psoriasis unguéal est une manifestation inflammatoire du psoriasis.
• Il peut toucher la matrice, le lit ou les deux structures.
• Les signes les plus caractéristiques sont le pitting, la tache d'huile, l'onycholyse et l'hyperkératose sous-unguéale.
• Il peut être confondu avec une infection par des champignons, c'est pourquoi des examens sont parfois nécessaires.
• Le traitement peut être topique, en infiltration ou systémique selon la gravité.
• L'amélioration est lente car elle dépend de la croissance d'un nouvel ongle.
• La présence de symptômes articulaires nécessite une évaluation pour écarter une arthrite psoriasique.